Αποκαλυπτικά στοιχεία για τον υπερβολικό αριθμό καισαρικών που γίνονται κάθε χρόνο στην Ελλάδα, παρουσίασε ο υπουργός Υγείας, Ανδρέας Ξανθός στη Βουλή. Ο υπουργός Υγείας αναφέρθηκε στο πόρισμα του γραφείου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) από τον οποίον είχε ζητήσει να διεξάγει έρευνα για το συγκεκριμένο θέμα.
Oι ερευνητές του ΠΟΥ συνεργάστηκαν με τρεις ιατρικές επιστημονικές εταιρείες, με πανεπιστημιακούς γιατρούς, με γιατρούς του ΕΣΥ και με ιδιώτες γιατρούς και επισκέφθηκαν πάρα πολλά νοσοκομεία, μαιευτικές κλινικές του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, και η εικόνα που παρουσιάζουν είναι άκρως απογοητευτική. Συγκεκριμένα, στο σύνολο των γεννήσεων το 56,8% γίνεται με καισαρική τομή, εκ των οποίων το 53,8% στο ΕΣΥ και το 58,7% γίνεται στον ιδιωτικό τομέα. Αξίζει να σημειωθεί ότι, το αποδεκτό όριο από την πλευρά του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας είναι το 15%. Και ο μέσος όρος στην Ευρώπη κυμαίνεται περίπου στο 30%.
Ο υπουργός Υγείας επεσήμανε ότι και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες υπάρχει πρόβλημα, αλλά στην Ελλάδα το ποσοστό είναι διπλάσιο και με αυξανόμενη τάση τα τελευταία χρόνια. Επίσης, επιβαρύνει σαφέστατα το σύστημα υγείας, διότι υπολογίζεται ότι το κόστος της καισαρικής τομής, είναι περίπου 66% πάνω από τον φυσιολογικό τοκετό και φυσικά επιβαρύνει οικονομικά τους πολίτες.
Το πόρισμα
Σύμφωνα με το πόρισμα, στην Ελλάδα, η προγεννητική φροντίδα και η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης γίνεται συνήθως σε ιδιωτικά ιατρεία από μαιευτήρες - γυναικολόγους. Η πρωτοβάθμια φροντίδα και η οικογενειακή ιατρική είναι ανύπαρκτες και δεν αποτελούν επιλογή. Ο ρόλος των νοσηλευτών/νοσηλευτριών ή των μαιών ως ανεξάρτητων παρόχων είναι επίσης ήσσονος σημασίας στο τρέχον μοντέλο.
Ο αριθμός των τοκετών που αποζημιώθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ για την περίοδο Ιανουαρίου 2013-Αυγούστου 2015 κυριαρχείται από τους ιδιώτες παρόχους σε ποσοστό 61,6% των τοκετών.
Αν και ο αριθμός των δημοσίων νοσοκομείων (64) που παρέχουν μαιευτικές-γυναικολογικές υπηρεσίες είναι υψηλότερος από τον αριθμό των εγγεγραμμένων ιδιωτικών παρόχων (43) (ΕΟΠΥΥ 2016), υπάρχει μόνο ένα δημόσιο νοσοκομείο στους δέκα κορυφαίους παρόχους με τους μεγαλύτερους αριθμούς γεννήσεων.
Επιπλέον, στους πέντε κορυφαίους παρόχους με τον υψηλότερο αριθμό γεννήσεων δεν υπάρχει κανένα δημόσιο νοσοκομείο και ο ιδιώτης πάροχος με τον μεγαλύτερο αριθμό γεννήσεων πραγματοποιεί έξι φορές περισσότερους τοκετούς από τον αντίστοιχο δημόσιο.
Οι ερευνητές επισκέφθηκαν πολλές Μονάδες Υγείας δεν καταφέρανε να μάθουν τίποτε σχετικά με την ύπαρξη οποιουδήποτε επίσημου δικτύου μαιευτικών μονάδων σε διαφορετικά επίπεδα περιγεννητικής φροντίδας και τις αλληλεπιδράσεις τους.
Επιπλέον, διαπίστωσαν ότι υπάρχουν ανεπαρκή και ελλιπή βασικά περιγεννητικά δεδομένα για τις γεννήσεις και τις εκβάσεις τους σε εθνικό επίπεδο για την περιγεννητική επιτήρηση, ενώ, δεν ήταν δυνατή η απόκτηση βασικών δεδομένων, τα οποία θα μπορούσαν να επιτρέψουν τον έλεγχο διαφορετικών μονάδων (μοντέλων φροντίδας) ή η χρήση ταξινομήσεων που συνιστά ο ΠΟΥ σχετικά με την υποκατηγορίες γεννήσεων (ταξινόμηση Robson). Μέχρι τώρα, τα μόνα διαθέσιμα ερευνητικά στοιχεία προέρχονται από το ΚΕΣΥ με πληροφορίες για 32 ιδιωτικές και 60 δημόσιες μαιευτικές μονάδες.
Το ερωτηματολόγιο της εν λόγω έρευνας αφορά δεδομένα δομής, λειτουργιών και στελέχωσης της μονάδας, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων δεδομένων σχετικά με τον συνολικό αριθμό των γεννήσεων, τον τρόπο διενέργειας του τοκετού (φυσικός, καισαρική), τη θνησιγένεια και την πρώιμη νεογνική θνησιμότητα, γεννήσεις κατά διαστήματα ηλικίας κύησης, καθώς και τους αριθμούς νεογνών με συγγενείς δυσπλασίες (χρωμοσωμικές, δομικές).
Στην έρευνα δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την έκβαση του τοκετού για τις μητέρες.
Κατά τη διάρκεια αυτής, και παρόλο που δεν ήταν δυνατή η συλλογή πραγματικών δεδομένων, οι ερωτηθέντες μαιευτήρες - γυναικολόγοι των δημόσιων νοσοκομείων αναγνωρίζουν ότι μόνο το 30% των κολπικών γεννήσεων πραγματοποιήθηκαν με επισκληρίδιο αναισθησία, λόγω της έλλειψης αναισθησιολόγων. Αντίθετα, τα ιδιωτικά μαιευτήρια που επισκέφθηκαν οι ερευνητές του ΠΟΥ, ανέφεραν την ύπαρξη εξειδικευμένης ομάδας αναισθησιολόγων. Γι αυτό αναγνωρίζουν και το γεγονός ότι οι παράγοντες μπορεί επίσης να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στις επιλογές των ασθενών σχετικά με την «κολπική γέννηση σε σύγκριση με μια ανώδυνη καισαρική τομή» ή τα «δημόσια νοσοκομεία σε σύγκριση με τα ιδιωτικά».
Αυτά τα δεδομένα και οι παρατηρήσεις των ερευνητών, θέτουν υπό αμφισβήτηση τη συνολική ποιότητα του δημόσιου τομέα, καθώς και τη διασφάλιση της συνέχειας της φροντίδας, τις ανέσεις και την αφοσίωση των ασθενών. Εάν μια έγκυος γυναίκα επιλέξει τις δημόσιες υπηρεσίες (π.χ. νοσοκομεία, κλινικές ΠΕΔΥ), διατρέχει τον κίνδυνο να αντιμετωπίσει μια ασυντόνιστη και ασυνεχή φροντίδα και ενδέχεται να έχει περιορισμένες επιλογές όσον αφορά την αναισθησία.
Στη Ελλάδα της οικονομικής κρίσης οι γυναίκες γεννούν με καισαρική σε ιδιωτικές κλινικές
Ωστόσο, όπως λένε, στο πλαίσιο της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα, η επιλογή των ιδιωτών παρόχων προκαλεί εντύπωση από οικονομική άποψη επειδή, θεωρητικά, οι υπηρεσίες που παρέχονται στις δημόσιες μονάδες είναι δωρεάν. Παρόλο που ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τον τοκετό, οι οικογένειες που επιλέγουν έναν ιδιώτη πάροχο που είναι συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ πρέπει να συμβάλουν σημαντικά στο κόστος. Για παράδειγμα, η συμβολή στο κόστος για τα άτομα που καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ για έναν φυσικό τοκετό σε ιδιωτικό νοσοκομείο ξεκινά από 1430 ευρώ (2,4 φορές τον κατώτατο μισθό στην Ελλάδα) και μπορεί να φτάσει μέχρι τα 12.500 ευρώ. Για καισαρικές τομές με τέσσερις ημέρες νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο η συμβολή στο κόστος είναι παρόμοια και ποικίλει από 1690 έως 12.300 ευρώ. Αυτό γίνεται εύκολα αντιληπτό από τον αριθμό των τοκετών που πραγματοποιούνται από ιδιώτες παρόχους και ιδιωτικές επενδύσεις σε νέες και σύγχρονες εγκαταστάσεις που πολλοί άνθρωποι είναι πρόθυμοι να πληρώσουν από την τσέπη τους για υπηρεσίες μητρότητας και ότι η ιδιωτική παροχή υπηρεσιών μητρότητας ευημερεί στην Ελλάδα.
Το «φακελάκι» στο ΕΣΥ συνεχίζει να υφίσταται
Παρόλα αυτά το πόρισμα αναφέρει ότι αν και οι υπηρεσίες που παρέχονται σε δημόσιες μονάδες είναι θεωρητικά δωρεάν στο σημείο χρήσης, οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίζουν πολύ υψηλές προσωπικές δαπάνες λόγω ανεπίσημων ή παράτυπων πληρωμών. Για παράδειγμα μελέτη του καθηγητή Κυριάκου Σουλιώτη που έγινε το 2016 ανέφερε παράτυπες πληρωμές για περίπου 32,4% από τις εισαγωγές σε δημόσια νοσοκομεία. Οι περισσότερες ανεπίσημες πληρωμές κατεβλήθησαν κατόπιν αιτήματος, πριν από την παροχή υπηρεσιών, προς διευκόλυνση της πρόσβασης στη φροντίδα και τη μείωση του χρόνου αναμονής. Ένα αρκετά μικρότερο ποσοστό παράτυπων πληρωμών, έλαβε χώρα μετά την παροχή υπηρεσιών, από ευγνωμοσύνη προς τον ιατρό.
Ενώ και παλαιότερη μελέτη της Λέκτορος Νοσηλευτικής και Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας κας Δάφνης Καϊτελίδου που έγινε το 2013, αποκάλυψε ότι το 74,4% των γυναικών που γέννησαν σε δημόσια νοσοκομεία ανέφεραν παράτυπες πληρωμές. Το 78% των γυναικών που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή ανέφεραν τουλάχιστον μία παράτυπη πληρωμή, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για κολπική γέννηση ήταν 69,6%. Οι περισσότερες γυναίκες (56,3%) ανέφεραν καταβολή παράτυπης πληρωμής κατόπιν αιτήματος του μαιευτήρα, πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στον φυσικό τοκετό, η μέση άτυπη πληρωμή ιατρού ήταν 878 ευρώ. Στις περιπτώσεις καισαρικής τομής, το μέσο ποσό ήταν 983 ευρώ. Η μέση συνολική ιδιωτική πληρωμή για την προγεννητική περίοδο και τον τοκετό στα δημόσια νοσοκομεία ήταν 1549 ευρώ, συμπεριλαμβανομένων των ανεπίσημων πληρωμών που εκτιμούνται σε 848 ευρώ και των επίσημων σε 701 ευρώ.
Το επιχείρημα που προβάλλεται για το πρόβλημα των άτυπων πληρωμών είναι η ανεπάρκεια του συστήματος δημόσιας υγείας για την παροχή δωρεάν υπηρεσιών υψηλής ποιότητας. Οι εσφαλμένες πεποιθήσεις των ασθενών ότι οι άτυπες πληρωμές είναι απαραίτητες, η έλλειψη γνώσεων ή πληροφοριών σχετικά με τα δικαιώματά τους, μαζί με την απουσία των μηχανισμών ελέγχου από την πλευρά της προσφοράς υπηρεσιών, έχουν δημιουργήσει μια μαύρη οικονομία εντός του δημόσιου τομέα.
Σύμφωνα με τη μελέτη Καϊτελίδου, οι ιατρικοί σύλλογοι αποδίδουν τις άτυπες πληρωμές στους χαμηλούς μισθούς και τις χαμηλές αμοιβές των ιατρών.
Όταν κατά τη διάρκεια της έρευνας για το πόρισμα, ένας από τους επικεφαλής κλινικής δημόσιου νοσοκομείου ερωτήθηκε για το ενδεχόμενο άτυπων πληρωμών στο τμήμα του, δήλωσε «όταν συντάξετε την έκθεσή σας, μπορείτε να πείτε ότι κατά τα τελευταία 3 χρόνια της θητείας μου, δεν υπήρξαν οποιαδήποτε παράπονα από τους ασθενείς σχετικά με αυτό το ζήτημα».
Εν ολίγοις, παρόλο που οι τοκετοί είναι δωρεάν στις δημόσιες μονάδες και η συμβολή στο κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλή στις ιδιωτικές μονάδες, σχεδόν τα 2/3 των τοκετών λαμβάνουν χώρα σε ιδιωτικές μονάδες. Το οικονομικό κίνητρο για τους ασθενείς να χρησιμοποιούν δημόσιες μονάδες υπονομεύεται από το γεγονός ότι οι τοκετοί σε αυτές συνεπάγεται συχνά πολύ υψηλό ποσοστό άτυπων προσωπικών πληρωμών.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Ο πληθυσμός στην Ελλάδα είναι 11.093.000 κάτοικοι (2012). Το 2012 έγιναν 100.371 γεννήσεις στην Ελλάδα (σύμφωνα με την Ελληνική Στατιστική Αρχή - ΕΛΣΤΑΤ). Για τις γεννήσεις αυτές η Ελλάδα διαθέτει περίπου 92 νοσοκομεία (32 ιδιωτικά και 60 δημόσια – έρευνα του ΚΕΣΥ 2008-2011), ή 64 δημόσια και 43 ιδιωτικά (τα στοιχεία για τα δημόσια έχουν εξαχθεί από το ESYNET και για τα ιδιωτικά από τον ΕΟΠΥΥ). Ίσως υπάρχει ένας μικρός αριθμός (μάλλον απίθανο) ιδιωτικών νοσοκομείων που δεν είναι συμβεβλημένα με τον ΕΟΠΥΥ και επομένως δεν εμφανίζονται στη λίστα. Σύμφωνα με τα δεδομένα του ΚΕΣΥ από την έρευνα του 2008-2011, 13 νοσοκομεία καλύπτουν κατ' ελάχιστον το 20% επί του συνόλου των γεννήσεων ενώ τα 79 νοσοκομεία που απομένουν πρέπει να πραγματοποιούν, κατά μέγιστο, λιγότερες από 1000 γεννήσεις ανά έτος.
Υψηλό το ποσοστό καισαρικών
Η ομάδα της αποστολής του ΠΟΥ επιβεβαίωσε το εξαιρετικά υψηλό ποσοστό καισαρικών τομών στις ελληνικές μονάδες μαιευτικής. Αν και διαπιστώθηκε η ύπαρξη κάποιων κινήτρων για να αλλάξει η κατάσταση, φαίνεται ότι η σημερινή κατάσταση είναι αποδεκτή για τους περισσότερους παρόχους και για τουλάχιστον ένα μέρος του κοινού. Τα τοπικά δεδομένα είναι ανεπαρκή για την υποστήριξη των επιχειρημάτων οποιασδήποτε από τις δύο πλευρές. Το δίκτυο των μαιευτικών μονάδων δεν είναι καλά δομημένο. Δεν υπάρχουν σε εθνικό επίπεδο αποδεκτές κατευθυντήριες γραμμές και πρωτόκολλα που αφενός θα στήριζαν περαιτέρω την παροχή φροντίδας βάσει των πρόσφατων επιστημονικών δεδομένων και ορθών πρακτικών σε άλλες χώρες της ΕΕ, αφετέρου θα παρείχαν καλύτερη νομική προστασία στους παρόχους.
Οι προτάσεις των ειδικών του ΠΟΥ για την πολιτική ηγεσία
Η ομάδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) κατέθεσε προτάσεις στην πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας σύμφωνα έτσι ώστε να μειωθούν οι καισαρικές στην Ελλάδα.
Συγκεκριμένα:
1. Αδειοδότηση μαιευτικών μονάδων σε διάφορα επίπεδα φροντίδας, έτσι ώστε να αναπτυχθούν προδιαγραφές όσον αφορά τη δομή, την οργάνωση, τον εξοπλισμό, το ανθρώπινο δυναμικό (αριθμός, προσόντα) τον ελάχιστο φόρτο εργασίας για συγκεκριμένα επίπεδα φροντίδας και τους μηχανισμούς παραπομπής (π.χ. κανόνες παραπομπής, περιγεννητικής και νεογνικής μεταφοράς). Τα αδειοδοτημένα νοσοκομεία μπορεί να έχουν επίσης υποχρεώσεις πληροφόρησης και επικοινωνίας.
2. Καθιέρωση εγκεκριμένων σε εθνικό επίπεδο κατευθυντηρίων γραμμών τεκμηριωμένης ιατρικής και πρωτοκόλλων που σχετίζονται με τον τοκετό, τη γέννηση, την πρόκληση του τοκετού, το χρονοδιάγραμμα του τοκετού, κλπ.
3. Εξασφάλιση εκπαίδευσης και συνεχούς κατάρτισης των παρόχων και του κοινού σχετικά με τα όσα ισχύουν για τον κολπικό και επεμβατικό τοκετό, για τους βραχυπρόθεσμους και μακροπρόθεσμους κινδύνους για τη μητέρα και το νεογνό, για τις παροχές και τα κόστη, για τις πιθανές επιπτώσεις της περιττής (ιατρογενούς) προωρότητας. Δημοσιοποίηση τοπικών παραδειγμάτων ορθών πρακτικών.
4. Συνέχιση προώθησης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, συμπεριλαμβανομένου του ρόλου των οικογενειακών ιατρών, νοσηλευτών και μαιών στην προγεννητική και μεταγεννητική φροντίδα. Ενίσχυση του ρόλου των μαιών στην παροχή φροντίδας κατά τη διάρκεια του φυσικού τοκετού.
5. Ορισμός του ελάχιστου απαιτούμενου συνόλου δεδομένων ανά μονάδα που θα συλλεχθούν σε εθνικό επίπεδο (όσον αφορά στην έκβαση της εγκυμοσύνης, τη δομή, τη διαδικασία, τα οικονομικά θέματα, κ.λπ.) και πώς τα δεδομένα πρέπει να συλλεχθούν και να διατυπωθούν. Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων συγκριτικής αξιολόγησης των νοσοκομείων είναι ένα ισχυρό εργαλείο για τη βελτίωση των επιδόσεων των παρόχων. Η συστηματική συμμετοχή των νοσοκομειακών ιατρών στην ανάπτυξη των δεικτών μέτρησης επιδόσεων και στη δημιουργία ενός αισθήματος ιδιοκτησίας είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας.
6. Θέσπιση της ταξινόμησης των τοκετών κατά Robson και αναλύσεων σε επίπεδο μονάδας σύμφωνα με τη δήλωση του ΠΟΥ σχετικά με τα ποσοστά καισαρικών τομών σε όλα τα μαιευτήρια.
7. Υλοποίηση ενεργειών για την προστασία των ασθενών από την απάτη και τη διαφθορά. Οι άτυπες πληρωμές είναι απαράδεκτες και θα πρέπει να διώκονται ενεργά, να τιμωρούνται και να δημοσιοποιούνται. Επίσης καλό θα ήταν να εξεταστεί η διενέργεια ελέγχων στις αιτήσεις των παρόχων.
8. Ορισμός ενός κοινού συμβατικού πλαισίου για δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία για τη μείωση των καισαρικών τομών. Εξασφάλιση της ανάπτυξης μιας επαρκούς στρατηγικής τιμολόγησης βάσει ανάλυσης κόστους σε ορισμένους βασικούς παρόχους.
9. Ανάπτυξη ενός καθολικού τιμολογίου τοκετού που εξασφαλίζει μια ελάχιστη δέσμη υπηρεσιών. Το τιμολόγιο θα εφαρμόζεται σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία και θα εξασφαλίζει ότι ο τοκετός είναι εντελώς δωρεάν για τον ασθενή. Το τιμολόγιο πρέπει να δημοσιοποιείται στα μέσα ενημέρωσης και να ελέγχεται προσεκτικά. Για να διατηρήσουν τη σύμβασή τους με τον ΕΟΠΥΥ, οι πάροχοι θα πρέπει να εξασφαλίζουν ότι τουλάχιστον το 25% των ασθενών τους χρησιμοποιεί το εν λόγω τιμολόγιο επί ποινή παραβίασης της σύμβασης.
